医療保険制度の基礎知識　健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の仕組み

医療保険制度は、病気やけがをしたときに、医療費の負担を軽くするための公的な仕組みです。日本では、原則としてすべての人が何らかの公的医療保険に加入する「国民皆保険」の制度がとられています。

医療機関を受診したとき、窓口で医療費の全額を支払わず、一部負担で診療を受けられるのは、公的医療保険制度があるためです。会社員が加入する健康保険、自営業者などが加入する国民健康保険、高齢者を対象とする後期高齢者医療制度など、働き方や年齢によって加入する制度は異なります。

医療保険制度は、普段の通院や入院だけでなく、高額な医療費がかかったとき、病気やけがで働けないとき、出産するときなどにも関係します。制度の基本を知っておくと、家計管理や退職・転職時の手続き、将来の生活設計にも役立ちます。

医療保険制度とは

医療保険制度は、加入者が保険料を出し合い、病気やけがで医療が必要になった人の費用負担を支える仕組みです。医療費は、本人が窓口で支払う自己負担分と、医療保険から支払われる給付分に分かれます。

医療保険がない場合、診察、検査、薬、手術、入院などにかかる費用を全額自己負担することになります。公的医療保険に加入していれば、保険診療の範囲内では一定割合の自己負担で医療を受けることができます。

日本の医療保険制度は、主に次の制度で構成されています。

同じ医療保険でも、加入する制度によって保険料の決まり方、手続き窓口、受けられる給付の一部が異なります。特に、会社員から自営業へ変わる場合、退職する場合、75歳に到達する場合には、加入制度の切り替えが必要になります。

健康保険

健康保険は、会社員やその扶養家族などが加入する医療保険です。中小企業の会社員が加入する「協会けんぽ」、大企業などが設立する「健康保険組合」、公務員などが加入する共済系の制度があります。

健康保険の大きな特徴は、本人だけでなく、一定条件を満たす家族を扶養に入れられる点です。被扶養者として認定されると、家族も健康保険の給付を受けることができます。

被扶養者となる主な要件

会社員などが加入する健康保険では、被保険者本人だけでなく、一定の要件を満たす家族も「被扶養者」として保険給付を受けられます。被扶養者として認定されると、その家族本人が個別に健康保険料を負担するのではなく、被保険者の健康保険に含まれる形になります。

ただし、家族であれば誰でも被扶養者になれるわけではありません。主に、親族の範囲、国内居住、生計維持関係、収入基準などを満たす必要があります。

被扶養者の収入基準は、年齢や状況によって異なります。一般的には、次の金額が目安になります。

19歳以上23歳未満の被扶養者については、令和7年10月1日以降、配偶者を除き、年間収入要件が130万円未満から150万円未満へ変更されています。年齢は、その年の12月31日時点で判定されます。

同居している場合は、対象者の年間収入が基準額未満であり、かつ被保険者の年間収入の2分の1未満であることが基本になります。別居している場合は、対象者の年間収入が基準額未満であり、かつ被保険者からの仕送り額より少ないことなどが確認されます。

収入には、給与だけでなく、年金、事業収入、不動産収入、雇用保険の給付など、継続的に受け取る収入が含まれる場合があります。税法上の扶養と健康保険上の扶養は基準が異なるため、所得税の扶養に入っているからといって、必ず健康保険の被扶養者になれるわけではありません。

被扶養者の認定は、加入している健康保険組合や協会けんぽなどの保険者が行います。収入の変動、退職、別居、仕送り状況の変化がある場合は、勤務先の担当部署や加入している健康保険に確認する必要があります。

健康保険料と標準報酬月額

会社員などの健康保険料は、実際の給与額にそのまま保険料率を掛けて計算するのではなく、「標準報酬月額」をもとに計算します。標準報酬月額とは、基本給、残業手当、通勤手当、住宅手当などを含めた税引前の報酬月額を、一定の幅で区分したものです。

健康保険では、標準報酬月額は第1級の58,000円から第50級の1,390,000円まで、全50等級に分けられています。毎月の健康保険料は、原則として次のように計算されます。

健康保険料 ＝ 標準報酬月額 × 健康保険料率

会社員の場合、健康保険料は事業主と被保険者が原則として折半して負担します。そのため、給与明細で差し引かれる本人負担額は、全体の保険料の半分に相当する金額になります。

協会けんぽの場合、健康保険料率は都道府県ごとに異なります。また、40歳以上65歳未満の人は介護保険第2号被保険者に該当するため、健康保険料に介護保険料が上乗せされます。

たとえば、報酬月額が250,000円以上270,000円未満の場合、標準報酬月額は260,000円になります。この標準報酬月額に、加入している保険者の健康保険料率を掛けて保険料を計算します。

仮に健康保険料率を10.00％とすると、標準報酬月額260,000円の健康保険料は月額26,000円です。会社員の場合は労使折半のため、本人負担は月額13,000円になります。実際の保険料率は都道府県や保険者によって異なるため、給与明細と保険料額表を照らし合わせて確認する必要があります。

標準報酬月額は、原則として毎年1回見直されます。通常は4月・5月・6月の報酬をもとに決定され、その年の9月分から翌年8月分まで適用されます。給与が大きく変動した場合は、随時改定によって途中で標準報酬月額が見直される場合もあります。

健康保険の主な給付

健康保険では、医療機関を受診したときの給付だけでなく、働けない期間や出産時に関係する給付もあります。

健康保険は、病院にかかるときだけの制度ではありません。病気やけがで収入が減ったとき、出産するとき、家族が亡くなったときなどにも関係するため、生活上のリスクに幅広く対応する制度です。

国民健康保険

国民健康保険は、会社の健康保険などに加入していない人を対象とする医療保険です。自営業者、フリーランス、農業・漁業に従事する人、退職して会社の健康保険を外れた人などが加入します。

国民健康保険は、市区町村が運営するものと、業種ごとに組織される国民健康保険組合があります。多くの場合、住んでいる市区町村の窓口で加入や脱退の手続きを行います。

国民健康保険料の決まり方

国民健康保険料は、市区町村ごとに計算方法が異なります。所得、加入者数、世帯の状況などをもとに決まるため、同じ所得でも住んでいる自治体によって保険料が異なることがあります。

会社員の健康保険では保険料を会社と本人で分担しますが、国民健康保険では原則として加入者側が全額を負担します。そのため、会社員から自営業者へ変わる場合や退職する場合には、国民健康保険料の負担を事前に確認しておくことが重要です。

退職後の医療保険の選択

会社を退職した場合、医療保険について次のような選択肢が考えられます。

• 国民健康保険に加入する
• 退職前の健康保険を任意継続する
• 家族の健康保険の扶養に入る

どの方法がよいかは、退職後の収入、家族構成、前職の健康保険料、国民健康保険料の見込み額などによって変わります。退職前後は手続き期限も関係するため、勤務先や市区町村の窓口で早めに確認しておくと安心です。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度は、原則として75歳以上の人を対象とする医療保険制度です。65歳以上75歳未満でも、一定の障害がある人は認定を受けて対象になる場合があります。

75歳になると、それまで加入していた健康保険や国民健康保険から、後期高齢者医療制度へ移行します。制度の運営は、都道府県単位の後期高齢者医療広域連合が行い、市区町村は窓口業務などを担います。

後期高齢者医療制度の保険料

後期高齢者医療制度の保険料は、原則として被保険者一人ひとりにかかります。保険料は、所得に応じて負担する部分と、加入者が共通して負担する部分を組み合わせて決まります。

高齢者医療制度は、本人の保険料、公費、現役世代からの支援金などによって支えられています。少子高齢化が進むなかで、医療費をどのように負担するかは、社会全体の大きな課題になっています。

窓口負担割合

医療機関を受診したときの窓口負担割合は、年齢や所得によって異なります。後期高齢者医療制度では、所得に応じて1割、2割、3割などの負担区分があります。

負担割合は制度改正によって見直されることがあるため、実際の負担割合は保険証や資格確認書、自治体や広域連合から届く案内で確認する必要があります。

医療費の自己負担割合

医療保険では、医療費の一部を本人が負担します。自己負担割合は、年齢や所得によって異なります。

実際の負担割合は、所得や制度改正、自治体の医療費助成などによって異なる場合があります。子どもの医療費助成などは自治体ごとに内容が違うため、住んでいる地域の制度を確認することも大切です。

高額療養費制度

高額療養費制度は、1か月に支払った医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合に、超えた金額が支給される制度です。入院や手術、継続的な治療などで医療費が高額になったときに、家計への負担を抑える役割があります。

上限額は、年齢や所得によって異なります。同じ医療費がかかった場合でも、所得区分によって最終的な自己負担額は変わります。

高額療養費制度の自己負担限度額

高額療養費制度は、1か月に支払った医療費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合に、超えた部分が払い戻される制度です。医療費が高額になっても、所得区分に応じた自己負担限度額が設けられているため、家計への急激な負担を抑える役割があります。

自己負担限度額は、年齢と所得区分によって異なります。ここでは、70歳未満の人の区分を中心に整理します。

ここでいう「総医療費」は、窓口で支払った自己負担額ではなく、保険適用される医療費の総額です。たとえば、3割負担の人が窓口で300,000円を支払った場合、総医療費は1,000,000円として計算されます。

標準報酬月額28万円以上53万円未満の人で、総医療費が1,000,000円だった場合、自己負担限度額は次のように計算されます。

80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円

この場合、3割負担で窓口に300,000円を支払っていたとしても、最終的な自己負担額は87,430円となり、差額が高額療養費として支給されます。

同じ世帯で医療費を合算できる場合や、直近12か月以内に高額療養費の支給が3回以上ある場合には、4回目以降の自己負担限度額が下がる「多数回該当」が適用されることがあります。

なお、高額療養費制度の対象になるのは、保険診療の自己負担額です。入院時の食費、差額ベッド代、先進医療にかかる費用、保険適用外の自由診療などは、原則として対象外です。

高額療養費制度については、令和8年8月および令和9年8月から段階的な見直しが予定されています。記事公開後に制度内容が変わる可能性があるため、実際に利用する際は、厚生労働省や加入している医療保険の最新情報を確認してください。

高額療養費制度の確認事項

• 1か月単位で計算されること
• 年齢や所得によって上限額が異なること
• 保険適用外の費用は対象外になること
• 入院時の食費や差額ベッド代は対象外になることがあること
• 事前に限度額適用認定証などを使うと、窓口負担を抑えられる場合があること

医療費が高額になりそうな場合は、加入している健康保険組合、協会けんぽ、市区町村の国民健康保険担当窓口などに早めに相談するとよいです。

傷病手当金

傷病手当金は、会社員などが業務外の病気やけがで会社を休み、十分な給与を受けられない場合に支給される健康保険の給付です。

病気やけがで働けない期間は、医療費だけでなく収入の減少も問題になります。傷病手当金は、そのような期間の生活を支える制度です。

傷病手当金の主な要件

• 業務外の病気やけがの療養のために休んでいること
• 仕事に就くことができない状態であること
• 連続する3日間を含み、4日以上仕事を休んでいること
• 休んだ期間について給与の支払いがない、または給与が傷病手当金より少ないこと

仕事中や通勤中のけがや病気は、健康保険ではなく労災保険の対象になる場合があります。病気やけがの原因が業務と関係するかどうかは、制度を選ぶうえで重要です。

出産に関する給付

医療保険では、出産に関する給付も用意されています。代表的なものが出産育児一時金です。出産は病気ではありませんが、まとまった費用がかかるため、家計負担を軽減する制度として設けられています。

会社員などが加入する健康保険では、条件を満たす場合に出産手当金が支給されることもあります。出産手当金は、出産のために仕事を休み、給与を受けられない期間の所得を補う制度です。

出産に関する給付は、加入している医療保険や勤務状況によって扱いが変わりますので、勤務先の担当部署や加入している健康保険に確認しておきましょう。

医療保険で対象になるものと対象外になるもの

公的医療保険は、医療機関で受けるすべてのサービスに使えるわけではありません。保険診療の対象になるものと、対象外になるものがあります。

ただし、健康診断や予防接種については、自治体や勤務先の制度で補助が出る場合があります。医療保険の対象外であっても、別の制度によって負担が軽くなることがあります。

退職・転職時に注意：医療保険の手続き

会社員が退職すると、それまで加入していた健康保険の資格を失います。退職後に空白期間ができないよう、医療保険の切り替え手続きを行う必要があります。

主な選択肢は次のとおりです。

退職後の医療保険は、保険料や給付内容だけでなく、手続き期限も重要です。退職日が決まったら、勤務先と市区町村の両方で確認しておくと手続きが遅れてしまう事態を防げます。

医療保険の相談先

医療保険について困ったときは、加入している制度によって相談先が異なります。

医療保険は、制度名だけで判断すると迷いやすい分野です。自分がどの保険に加入しているかを確認し、その保険者に相談するのが基本になります。

医療保険制度を理解する意味

医療保険制度は、病気やけがをしたときの医療費負担を抑えるだけでなく、働けない期間や出産時の家計を支える制度でもあります。普段は保険証や資格確認書を使って受診するだけで済むため、制度の詳しい内容を意識する機会は少ないかもしれません。

ですが、退職、転職、独立、出産、入院、高齢期への移行などの場面では、医療保険の仕組みを知っているかどうかで手続きや負担が変わります。特に、高額療養費制度や傷病手当金は、必要になったときに存在を知らないと、家計面で大きな不安につながります。

まずは、自分が加入している医療保険の種類、保険料の決まり方、受けられる主な給付、相談先を確認しておくのがよいと思います。医療保険制度を生活設計の一部として理解しておくことで、病気やけがへの備えをより具体的に考えられます。

参考資料

• 厚生労働省「医療保険」
• 厚生労働省「国民健康保険制度」
• 厚生労働省「国民健康保険の給付について」
• 厚生労働省「高齢者医療制度」
• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
• 日本年金機構「19歳以上23歳未満の方の被扶養者認定における年間収入要件が変わります」
• 協会けんぽ「標準報酬月額・標準賞与額とは？」
• 協会けんぽ「令和7年度の協会けんぽの保険料率」
• 協会けんぽ「傷病手当金」