介護保険制度の基礎知識　対象者・要介護認定・サービス利用の仕組み

介護保険制度は、高齢や病気などによって介護が必要になったときに、介護サービスの利用を社会全体で支えるための制度です。介護は、本人だけでなく家族の生活にも大きく関わります。家族だけで介護を抱え込むと、仕事、家計、心身の負担が重なり、生活全体に影響が出ることもあります。

介護保険制度では、40歳以上の人が保険料を負担し、介護が必要になった人が要介護認定を受けたうえで、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、施設サービスなどを利用できます。サービス費用の全額を自己負担するのではなく、原則として1割、所得によって2割または3割の自己負担で利用できる仕組みです。

ただし、介護保険は介護が必要なら自動的に使える制度ではありません。市区町村への申請、要介護認定、ケアプラン作成、サービス事業者との契約という流れがあります。また、介護保険で使えるサービスには範囲があり、利用できる金額にも要介護度ごとの限度額があります。

この記事では、介護保険制度の対象者、保険料、要介護認定、利用できるサービス、自己負担額、相談先について、生活設計や家計管理にも関係する視点から整理してみました。

介護保険制度とは

介護保険制度は、介護が必要な人を社会全体で支えるための公的保険制度です。市区町村が保険者となり、40歳以上の人が保険料を負担し、要介護・要支援と認定された人が介護サービスを利用できます。

介護保険制度が始まる前は、介護は家族の負担に大きく依存していました。しかし、高齢化、核家族化、共働き世帯の増加などによって、家族だけで介護を支えることが難しくなりました。介護保険は、介護を「家族の問題」だけにせず、社会の仕組みとして支えるために整備された制度です。

介護保険で利用できるサービスには、在宅で暮らしながら受けるサービス、施設へ通うサービス、短期間施設に泊まるサービス、施設に入所して受けるサービスなどがあります。本人の状態や家族の状況に合わせて、複数のサービスを組み合わせて利用します。

介護保険の被保険者

介護保険の被保険者は、年齢によって「第1号被保険者」と「第2号被保険者」に分けられます。厚生労働省の資料では、第1号被保険者は65歳以上の人、第2号被保険者は40歳から64歳までの医療保険加入者とされています。

65歳以上の第1号被保険者は、介護が必要になった原因を問わず、要支援・要介護認定を受ければ介護保険サービスを利用できます。一方、40歳以上65歳未満の第2号被保険者は、介護が必要になった原因が介護保険で定められた特定疾病に該当する場合に限られます。

第2号被保険者が対象となる特定疾病

40歳以上65歳未満の人が介護保険サービスを利用するには、加齢に伴って生じるとされる特定疾病が原因で要支援・要介護状態になっている必要があります。特定疾病は16種類定められています。

第2号被保険者の場合、単に介護が必要な状態であるだけではなく、原因となる病気が特定疾病に該当するかが確認されます。申請時には主治医意見書も関係するため、医療機関との連携も重要になります。

介護保険料の仕組み

介護保険料は、40歳から負担が始まります。ただし、65歳以上の第1号被保険者と、40歳以上65歳未満の第2号被保険者では、保険料の決まり方や納め方が異なります。

65歳以上の介護保険料

65歳以上の第1号被保険者の介護保険料は、市区町村ごとに決められます。市区町村は、介護サービスに必要な費用の見込みや地域の高齢者数などをもとに、基準額を設定します。そのうえで、本人や世帯の所得状況に応じて保険料段階が分かれます。

65歳以上の人の介護保険料は、年金から差し引かれる「特別徴収」と、納付書や口座振替で納める「普通徴収」があります。年金の受給額や状況によって、どちらの方法になるかが変わります。

介護保険料は自治体によって異なるため、同じ年金額や所得でも住んでいる市区町村によって負担額が変わります。65歳を迎える前後には、市区町村から届く案内で保険料額や納付方法を確認する必要があります。

40歳以上65歳未満の介護保険料

40歳以上65歳未満の第2号被保険者は、加入している医療保険を通じて介護保険料を納めます。会社員の場合は、健康保険料に介護保険料が上乗せされ、給与や賞与から差し引かれます。自営業者やフリーランスなど国民健康保険に加入している人は、国民健康保険料に介護保険分が含まれる形で納めます。

会社員の場合、40歳になると給与明細の社会保険料が増えることがあります。介護保険料の負担が始まるためです。40歳以降の家計を考えるときは、健康保険料だけでなく介護保険料も含めて確認しておくとよいと思います。

介護保険サービスを利用するまでの流れ

介護保険サービスは、必要になったらすぐに自由に使えるものではありません。市区町村に申請し、要支援または要介護の認定を受ける必要があります。

介護が必要かどうか判断に迷う段階でも、地域包括支援センターや市区町村の窓口に相談できます。すでに転倒、物忘れ、入浴や食事の不安、家族の介護負担などが出ている場合は、早めに相談しておくと、申請や支援につながりやすくなります。

要支援・要介護の区分

介護保険の認定結果は、要支援1・2、要介護1～5に分かれます。要支援は介護予防や生活支援を中心とする段階で、要介護は日常生活上の介助がより必要な状態です。

認定区分は、使えるサービス量やケアプランの内容に関わります。ただし、同じ要介護度でも、本人の病気、住まい、家族の支援状況、認知症の有無などによって必要な支援は異なります。認定結果だけで判断せず、実際の生活課題をケアマネジャーと共有することが大切です。

介護保険で利用できるサービス

介護保険サービスは、大きく「居宅サービス」「地域密着型サービス」「施設サービス」「介護予防サービス」などに分けられます。厚生労働省の介護サービス情報公表システムでも、居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護保険施設、介護予防サービスなどに整理されています。

居宅サービス

居宅サービスは、自宅で暮らしながら利用する介護サービスです。在宅生活を続けるための中心的なサービスになります。

在宅介護では、訪問介護だけに頼るのではなく、デイサービス、ショートステイ、福祉用具、住宅改修などを組み合わせることで、本人の生活と家族の負担を調整していきます。

地域密着型サービス

地域密着型サービスは、住み慣れた地域で生活を続けるためのサービスです。原則として、事業所がある市区町村に住んでいる人が利用します。

地域密着型サービスは、介護が必要になっても住み慣れた地域で暮らし続けたい場合に重要な選択肢になります。特に認知症や医療ニーズがある場合は、家族だけで判断せず、地域包括支援センターやケアマネジャーに相談しながら検討するのがよいと思います。

施設サービス

施設サービスは、介護保険施設に入所して受けるサービスです。在宅生活が難しくなった場合や、医療・リハビリ・介護を継続的に受ける必要がある場合に検討されます。

施設サービスでは、介護サービス費の自己負担に加えて、居住費、食費、日常生活費などが必要になります。所得が低い人には負担軽減制度が用意されていますが、施設によって費用の内訳が異なるため、入所前に総額を確認することが大切です。

ケアプランとケアマネジャー

介護保険サービスを利用する際には、本人の状態や生活課題に合わせたケアプランを作成します。要介護1～5の場合は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成します。要支援1・2の場合は、地域包括支援センターなどが介護予防ケアプランを作成します。

ケアマネジャーは、本人や家族の希望を聞き取り、必要なサービスを組み合わせ、サービス事業者との連絡調整を行います。介護サービスの種類や頻度を決めるうえで中心的な役割を担います。

ケアプランを作る際には、次のような情報を伝えると、実際の生活に合った計画になりやすくなります。

• 本人が困っている動作や生活場面
• 転倒、服薬忘れ、火の不始末などの不安
• 家族が担える介護と担えない介護
• 通院、買い物、食事、入浴、排せつの状況
• 本人が続けたい生活習慣や外出先
• 介護費用として無理なく払える範囲

介護保険はサービス名だけで選ぶと、本人の生活に合わないことがあります。たとえば「デイサービスに通う」ことだけを目的にするのではなく、入浴の負担を減らす、日中の見守り時間を作る、家族の休息時間を確保するなど、利用目的を具体的にしておくと判断しやすくなります。

介護サービスの利用者負担

介護保険サービスを利用した場合、利用者はサービス費用の一部を負担します。自己負担割合は原則1割ですが、一定以上の所得がある人は2割または3割になります。

2割負担の目安としては、本人の合計所得金額が160万円以上で、単身世帯の場合は年金収入とその他の合計所得金額の合計が280万円以上、2人以上世帯では346万円以上の場合などが挙げられます。3割負担は、本人の合計所得金額が220万円以上で、単身世帯の場合は年金収入等が340万円以上、2人以上世帯では463万円以上の場合などが目安です。利用者負担割合は市区町村から交付される介護保険負担割合証で確認します。

自己負担割合は、所得や世帯状況の変化によって変わることがあります。介護サービスを利用する前に、介護保険被保険者証と負担割合証を確認しておく必要があります。

在宅サービスの支給限度額

介護保険の在宅サービスには、要介護度ごとに1か月あたりの支給限度額が定められています。限度額の範囲内でサービスを利用する場合は、自己負担割合に応じた金額を支払います。限度額を超えてサービスを利用した分は、原則として全額自己負担になります。

上記は目安であり、地域区分やサービスの種類によって実際の金額は変わる場合があります。また、福祉用具購入、住宅改修、施設サービスなど、支給限度額とは別枠で扱われるものもあります。

介護サービスの費用を考えるときは、1割・2割・3割の自己負担だけを見るのではなく、限度額を超える利用、食費、居住費、日用品費、交通費、医療費なども含めて家計への影響を確認する必要があります。

高額介護サービス費

高額介護サービス費は、1か月に支払った介護サービスの自己負担額が一定の上限を超えた場合に、超えた分が払い戻される制度です。医療保険の高額療養費制度に近い考え方で、介護サービスの利用者負担が大きくなりすぎないように設けられています。

高額介護サービス費の負担上限額は、本人や世帯の所得状況によって異なります。介護サービスの1割から3割負担分が対象であり、施設サービスの食費、居住費、日常生活費などは原則として対象外です。

高額介護サービス費の上限額は、制度改正や所得区分の見直しによって変わる場合があります。実際に利用する際は、市区町村の介護保険担当窓口やケアマネジャーに確認してください。

施設利用時にかかる費用

介護保険施設を利用する場合は、介護サービス費の自己負担に加えて、居住費、食費、日常生活費などが必要になります。介護保険サービス費だけを見ていると、実際の月額負担を低く見積もってしまうことがあります。

所得や資産が一定以下の人には、施設サービスの居住費や食費を軽減する制度があります。一般に「補足給付」と呼ばれる制度で、負担限度額認定を受けることで費用負担を抑えられる場合があります。施設入所を検討する際は、入所費用の総額とあわせて、負担軽減制度の対象になるかを確認しておくとよいと思います。

介護保険で対象にならないこと

介護保険は便利な制度ですが、生活上のすべての支援をカバーするわけではありません。本人への介護や生活支援に必要な範囲を超えるものは、介護保険の対象外になる場合があります。

介護保険で対応できない部分については、自治体の生活支援サービス、民間サービス、家族の支援、地域のボランティアなどを組み合わせる必要があります。どこまで介護保険で対応できるかは、ケアマネジャーに具体的な生活場面を伝えて確認するのがよいと思います。

介護保険の相談先

介護保険について迷ったときは、制度ごとの相談先を確認しておくと安心です。介護は、本人の状態だけでなく、家族の状況、費用、住まい、医療との関係も含めて考える必要があります。

最初に相談する場所としては、地域包括支援センターが使いやすいと思います。地域包括支援センターは、高齢者本人や家族の相談を受け、介護予防、介護保険申請、権利擁護、生活支援などについて案内する地域の相談窓口です。

介護保険制度を理解する意味

介護保険制度は、介護が必要になったときの費用負担を抑え、本人の生活と家族の介護負担を支える制度です。ただし、利用するには申請と認定が必要であり、サービスには対象範囲や支給限度額があります。

介護は、突然必要になることがあります。転倒、入院後の体力低下、認知症の進行、家族の介護疲れなどをきっかけに、短期間で支援が必要になるケースもあります。そのときに制度の基本を知らないと、どこへ相談すればよいか、どのサービスを使えるか、費用がどのくらいかかるかを判断するのに時間がかかります。

まずは、介護保険は40歳から保険料負担が始まり、65歳以上になると原因を問わず要介護認定の対象になる制度であることを知っておくとよいと思います。そのうえで、地域包括支援センター、市区町村、ケアマネジャーという相談先を把握しておくと、家族の介護が必要になったときにも動き出しやすくなります。

介護保険だけで生活上のすべての不安を解消できるわけではありません。医療保険、年金、民間保険、貯蓄、住まいの見直し、家族間の役割分担なども合わせて考えることで、介護に備えた生活設計がより具体的になります。

参考資料

• 厚生労働省「介護保険制度の概要」
• 厚生労働省 介護サービス情報公表システム「サービス編」
• 厚生労働省 介護サービス情報公表システム「サービスにかかる利用料」
• 厚生労働省 介護サービス情報公表システム「公表されている介護サービスについて」
• 厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」
• 厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1390」
• 厚生労働省「高額介護サービス費の負担限度額が見直されます」